Стратификация на риска

PAP цитонамазка: въздействие и ограничения. През последните 80 години скринингът на PAP цитологията оказа огромно въздействие върху здравето на жените. През последните 60 години ACS (American Cancer Society) популяризира PAP теста като част от скрининга за рак на маточната шийка1. Използването на редовен скрининг на PAP цитология, заедно с диагностиката и лечението на предракови лезии, допринесе за 80% намаляване на честотата и смъртността на рак на маточната шийка в страни със системен скрининг2. HPV е много често срещан вирус; прогнозира се, че 80% от жените в даден момент от живота си ще се срещнат с него3. Въпреки това само през 2020 г. са диагностицирани 604 127 нови случая, а 341 831 жени са загубили живота си в резултат на рак на маточната шийка4. За да се намалят честотата и смъртността, вниманието следва да се насочи и върху скрининга, триажа и проследяване на жените в риск от развитие на цервикален карцином. По-голяма част от смъртните случаи в резултат на рак на маточната шийка се съобщават в страни с ниски до средни доходи, където инфраструктурата, необходима за поддържане на широкомащабна цитология на PAP не съществува5. Необходими са нови скринингови решения за увеличаване достъпа на жените до тях и прилагане на оптимални и ефективни стратегии за превенция.

PAP тест – ограничения

Въпреки че PAP тестът се оказа полезен инструмент за скрининг в страни с организирани или опортюнистични скринингови програми, все пак съществуват лимитиращи фактори и ограничения при употребата му.

Ограничена чувствителност

PAP тестът има ограничена чувствителност. Когато се използва без допълнителни тестове, болестта може да не бъде открита навреме.6,7,8,9

Субективна интерпретация

Тълкуването на пробите се основава на индивидуалната оценка на съответния специалист – аспект, който може да компрометира възпроизводимостта. Осигурени са насоки, но няма зададен обективен стандарт2,10.

Интерпретационни грешки

Фалшиво-негативни резултати могат да възникнат в случай, че съответните специалисти не успеят да идентифицират наличие на абнормни клетки. Фалшиво-положителни резултати могат да се получат, когато нормалните клетки са неправилно класифицирани като абнормни2.

Качество на пробата

В процеса на предварителна подготовка на пробата като намазка е възможно да възникнат проблеми с качеството и преданалитичната фаза, което да не позволи приемлив анализ.11
Тези проблеми могат да доведат до надценяване или подценяване на риска. Надценяването на риска може да доведе до ненужни тестове и свръх-лечение. Това може да бъде особено тревожно за по-младите жени, които имат фалшиво-положителни тестове и за които лечението на суспектни лезии може да има дългосрочни последици по отношение на фертилитет и бременност. Подценяването на риска би могло да доведе до забавяне или липса на действия, което от своя страна ще доведе до липса или компрометиране на лечението.
Нормалната цитология не винаги означава, че при пациентката липсва онкологично заболяване: До една трета от раковите заболявания на маточната шийка се наблюдават при жени, които имат нормални резултати от PAP тест8,9.
Нормалната цитология не винаги означава, че при пациентката липсва онкологично заболяване: До една трета от раковите заболявания на маточната шийка се наблюдават при жени, които имат нормални резултати от PAP тест8,9.

Първичен скрининг на HPV

Откриването на HPV като причина за цервикален карцином революционизира стратегиите за превенция на рака на маточната шийка6,12.
HPV ДНК тестът е по-чувствителен индикатор за определяне степента на риск и състоянието на маточната шийка на жената, отколкото PAP тест, използван самостоятелно13. Към днешна дата водещи американски медицински общности (ACOG14, ASCCP15, SGO16, ACS17) вече поддържат HPV ДНК скрининга като възможност за първичен скрининг на рак на маточната шийка при жени на/над 25-годишна възраст.

Високорискови HPV (hrHPV) тестове за първичен скрининг на рак на маточната шийка:

  • При първичен скрининг беше доказано, че тестът на hrHPV има по-висока чувствителност от цитологията за откриване на ≥CIN2 и ≥CIN313.
  • Възможно е да се идентифицират жените с най-висок риск, тъй като 70% от общия брой случаи, свързани с рак на маточната шийка, са причинени от HPV генотипи 16 и 1818.
Множество американски и международни ръководства препоръчват първичен скрининг на базата на HPV.
Високата чувствителност на теста при първичен скрининг на HPV е жизненоважна. Съществува риск от пропуснато заболяване, ако не бъде открита клинично значима инфекция с hrHPV в първия кръг на рутинния скрининг. Жените с неоткрита навреме високорискова hrHPV могат да прогресират до рак.

Генотипиране на HPV: идентифицирайте жените с най-висок риск

HPV 16 и HPV 18 са най-високорисковите генотипове. При тях съществува по-голяма вероятност от възникване на предракови лезии и рак на маточната шийка, в сравнение с други генотипи19, като фокусирането точно върху тези генотипи предоставя на здравните специалисти полезна информация при вземане на ефективно решение за лечението на пациента.
Разграничаването на HPV 16 и HPV 18 от другите високорискови генотипи HPV може да идентифицира при кои жени съществува най-голям риск от ≥CIN315 и кои биха имали полза от колпоскопия.

Стратификация на риска

Жените с положителен високорисков HPV резултат могат да се възползват от базиран на двоен биомаркер триажен тест, който може да се извърши на същата проба, взета за HPV ДНК скрининг или цитонамазка.

Незабавният триаж може да предостави на по-ранен етап информация, за да помогне впоследствие за вземане на клинични решения.

Вижте тук, за да научите повече за CINtec® PLUS Cytology.

Референции:

  1. https://www.cancer.org/cancer/cancer-basics/history-of-cancer/cancer-causes-theories-throughout-history11.html (accessed 11 January 2021)
  2. National Cancer Institute. Cervical Cancer Screening (PDQ®). https://www.cancer.gov/types/cervical/hp/cervical-screening-pdq (accessed 29 April 2020)
  3. Chesson HW, Dunne EF, Hariri S, Markowitz LE. The Estimated Lifetime Probability of Acquiring Human Papillomavirus in the United States. Sex Transm Dis. 2014;41(11):660–4.
  4. Cancer Today, International Agency for Research in Cancer (IARC) GLOBOCAN 2020 Registry: https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/23-Cervix-uteri-fact-sheet.pdf (accessed 11 January 2021)
  5. Arbyn M, Weiderpass E, Bruni L, Sanjosé S de, Saraiya M, Ferlay J, et al. Estimates of incidence and mortality of cervical cancer in 2018: a worldwide analysis. Lancet Global Heal. 2019;8(2):e191–203.
  6. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, et al; for the ACS-ASCCP-ASCP Cervical Cancer Guideline Committee. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin. 2012;62:147-172.
  7. Barcelos AC, Michelin MA, Adad SJ, Murta EF. Atypical squamous cells of undetermined significance: Bethesda classification and association with Human Papillomavirus. Infect Dis Obstet Gynecol. Epub 2011 Jun 29.
  8. Andrae B, Kemetli L, Sparén P, et al. Screening-preventable cervical cancer risks: evidence from a nationwide audit in Sweden. J Natl Cancer Inst. 2008;100(9):622-629.
  9. Leyden WA, Manos MM, Geiger AM, et al. Cervical cancer in women with comprehensive health care access: attributable factors in the screening process. J Natl Cancer Inst. 2005;97(9):675-683.
  10. Stoler MH, Schiffman M, Group for the ASC of USSILTS (ALTS). Interobserver Reproducibility of Cervical Cytologic and Histologic Interpretations: Realistic Estimates From the ASCUS-LSIL Triage Study. Jama. 2001;285(11):1500–5.
  11. Strander B, Andersson-Ellström A, Milsom I, Rådberg T, Ryd W. Liquid-based cytology versus conventional Papanicolaou smear in an organized screening program : a prospective randomized study. Cancer. 2007 Oct 25;111(5):285-91. doi: 10.1002/cncr.22953. PMID: 17724676.
  12. Rijkaart DC, Berkhof J, Rozendaal L, et al. Human papillomavirus testing for the detection for high-grade cervical intraepithelial neoplasia and cancer: final results of the POBASCAM randomized controlled trial. Lancet Oncol. 2012; 13:78-88.
  13. Wright TC, Stoler MH, Behrens CM, Sharma A, Zhang G, Wright TL. Primary cervical cancer screening with human papillomavirus: End of study results from the ATHENA study using HPV as the first-line screening test. Gynecol Oncol. 2015;136(2):189–97.
  14. Practice Bulletin No. 168: Cervical Cancer Screening and Prevention, Obstetrics & Gynecology: October 2016 – Volume 128 – Issue 4 – p e111-e130 doi: 10.1097/AOG.0000000000001708
  15. Perkins RB, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102-31 doi: 10.1097/LGT.0000000000000525
  16. Huh WK, Ault KA, Chelmow D, Davey DD, Goulart RA, Garcia FAR, et al. Use of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening: Interim clinical guidance. Gynecol Oncol. 2015;136(2):178–82.
  17. Saslow D, Andrews KS, Manassaram‐Baptiste D, Smith RA, Fontham ETH, Group the ACSGD. Human papillomavirus vaccination 2020 guideline update: American Cancer Society guideline adaptation. Ca Cancer J Clin. 2020;70(4):274–80.
  18. Sanjose S de, Quint WG, Alemany L, Geraets DT, Klaustermeier JE, Lloveras B, et al. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study. Lancet Oncol. 2010;11(11):1048–56.
  19. Clifford GM, Smith JS, Aguado T, Franceschi S. Comparison of HPV type distribution in high-grade cervical lesions and cervical cancer: a meta-analysis. Brit J Cancer. 2003;89(1):101–5.